病历复印申请书(共3篇)
- 1病历复印申请书
- 2病历复印申请书
- 3病历复印申请书
申请复印的项目请在方框中打门急诊病。
病历复印申请书
病历复印申请书
武穴市红十字会医院：
患者于20年 月 日在贵院住院治疗，住院病历号 。现根据国家有关规定，申请复印此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下：
□出院记录□住院志
□特殊检查（治疗）知情同意书□手术知情同意书 □手术及麻醉记录单□病理报告
□医学影像检查资料□检验报告
□医嘱单□护理记录
□体温单
申请人签名：
患者身份证号：
年月日
病历复印申请书
病历复印申请书
北京市大兴区康家乐老年病医院：
患者于年 月 日在你院 科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患
者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下：
（申请复印的项目请在方框中打“√”）：1、门(急)诊病
历□2、入院记录□3、体温单□ 4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □
6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□
8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录□ 10、
病理报告 □ 11、护理记录□
12、出院记录 □
申 请 人 签 名：
申请人身份证号：
年 月 日
病历复印申请书
病历复印申请书
按照《医疗事故处理条例》的有关规定，患者号码 ）或其代理人申请将该患者自 年 月日在都昌县中医院住院的病案号为下列部分：
□1.门诊病历； □2.住院志（入、出院记录）； □3.体温单； □4.医嘱单；
□5.化验单（检验报告）；□6.医学影像检查资料
□7.特殊检查同意书； □8.手术同意书；
□9.手术及麻醉记录单； □10.病理资料；
□11.护理记录。□12.麻醉、输血知情同意书 查阅、复印给 （患者本人或经书面授权委托的代理人）用于 目的。并同意按照规定缴纳复印费用。
患者/法定监护人/委托代理人/签名： （附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件）
日期：年月日 医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）：
年 月 日 实际复印病历资料 项，共计 页。
病历复印人签字：
年 月 日
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