病历复印申请书(共3篇)

  1. 1病历复印申请书
  2. 2病历复印申请书
  3. 3病历复印申请书

申请复印的项目请在方框中打门急诊病。

病历复印申请书2017-08-03 08:57:50 | #1楼回目录

病历复印申请书

武穴市红十字会医院:

患者于20年 月 日在贵院住院治疗,住院病历号 。现根据国家有关规定,申请复印此次住院的有关病历资料,具体复印内容如下:

□出院记录□住院志

□特殊检查(治疗)知情同意书□手术知情同意书 □手术及麻醉记录单□病理报告

□医学影像检查资料□检验报告

□医嘱单□护理记录

□体温单

申请人签名:

患者身份证号:

年月日

病历复印申请书2017-08-03 08:57:49 | #2楼回目录

病历复印申请书

北京市大兴区康家乐老年病医院:

患者于年 月 日在你院 科住院治疗,住院号。现因需要,申请复印该患

者此次住院的有关病历资料,具体复印内容如下:

(申请复印的项目请在方框中打“√”):1、门(急)诊病

历□2、入院记录□3、体温单□ 4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □

6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□

8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录□ 10、

病理报告 □ 11、护理记录□

12、出院记录 □

申 请 人 签 名:

申请人身份证号:

年 月 日

病历复印申请书2017-08-03 08:56:13 | #3楼回目录

病历复印申请书

按照《医疗事故处理条例》的有关规定,患者号码 )或其代理人申请将该患者自 年 月日在都昌县中医院住院的病案号为下列部分:

□1.门诊病历; □2.住院志(入、出院记录); □3.体温单; □4.医嘱单;

□5.化验单(检验报告);□6.医学影像检查资料

□7.特殊检查同意书; □8.手术同意书;

□9.手术及麻醉记录单; □10.病理资料;

□11.护理记录。□12.麻醉、输血知情同意书 查阅、复印给 (患者本人或经书面授权委托的代理人)用于 目的。并同意按照规定缴纳复印费用。

患者/法定监护人/委托代理人/签名: (附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件)

日期:年月日 医务科意见:

医务科印章、批准人(签名):

年 月 日 实际复印病历资料 项,共计 页。

病历复印人签字:

年 月 日

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